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Blutverdünnung (Gerinnungshemmung)

Bei vielen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sind Blutgerinnsel beteiligt. Gerinnungshemmende Medikamente sollen das Risiko für die Entstehung von Blutgerinnseln senken
von Dr. med. Dagmar Schneck, aktualisiert am 04.04.2017

Von Blutstillung bis Gefäßverschluss: Die eigentlich segensreichen Blutplättchen (hier grün, neben roten und weißen Blutkörperchen) können auch Schaden anrichten

W&B/Fotolia

In Deutschland nehmen ungefähr eine Million Menschen gerinnungshemmende Medikamente langfristig ein.

Unsere Blutgerinnung ist ein komplexes Zusammenspiel aus Ausbildung und Wiederauflösung von Blutgerinnseln. Dieses Zusammenspiel sorgt einerseits für eine rasche Blutstillung. Andererseits stellt es sicher, dass das Blut flüssig und die Gefäße durchgängig bleiben.

Wenn gerinnungsfördernde Faktoren überwiegen, ergibt sich ein Ungleichgewicht. Dann bildet sich unter Umständen ein gefäßverschließendes Blutgerinnsel (Thrombus) aus. Das Blutgerinnsel kann entweder an dem Ort seines Entstehens zu einem Gefäßverschluss führen. Das ist dann eine Thrombose. Wenn das Blutgerinnsel mit dem Blutstrom weiterverschleppt wird und später im Gefäßsystem hängen bleibt, spricht man von einer Embolie. Gefürchtete Folgen von Blutgerinnseln sind zum Beispiel Herzinfarkt, Schlaganfall oder Lungenembolie.

Bei Verletzungen bildet geronnenes Blut einen Wundschorf

W&B/ Bernhard Huber

Wie läuft die normale Blutgerinnung ab?

Die Blutgerinnung läuft auf mehreren Ebenen gleichzeitig ab. Verletzungen an der Gefäßwand führen zu einer Gefäßverengung. Unter Einwirken eines bestimmten Faktors aus dem Blut (von Willebrand Faktor) verklumpen Blutplättchen. Die verklumpten Blutplättchen geben Stoffe ab, welche die Anlagerung (Aggregation) weiterer Blutplättchen fördern. Es entsteht ein "provisorisches" Gerinnsel, ein sogenannter Plättchenthrombus. An dieser Stelle setzen Medikamente an, welche die Anlagerung der Blutplättchen hemmen. Zu diesen Medikamenten zählen Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel.

Gleichzeitig aktivieren Stoffe aus dem verletztem Gewebe die plasmatische Blutgerinnung. Die Blutgerinnung läuft in mehreren Stufen ab, man spricht von einer Gerinnungskaskade. Das bedeutet folgendes: Ein Stoff aktiviert einen Gerinnungsfaktor. Dieser aktivierte Faktor aktiviert den nächsten Faktor und so fort. Am Ende der Gerinnungskaskade steht die Bildung von Fibrin, das Netze bildet und wie ein Klebstoff wirkt. So entwickelt sich in mehreren Schritten aus dem ersten Plättchenthrombus schließlich ein stabiler Thrombus, der auch weitere Blutbestandteile wie rote Blutkörperchen mit einschließt. Es gibt insgesamt 13 Gerinnungsfaktoren, die nach der Reihenfolge ihrer Entdeckung mit römischen Ziffern durchnummeriert wurden. Die Faktoren II, VII, IX und X werden abhängig von Vitamin K in der Leber gebildet. Bei ihnen greift die Gerinnungshemmung durch Phenprocoumon an, das der Wirkung von Vitamin K gegensteuert. Heparin sowie niedermolekulare Heparine und neue Hemmstoffe der Blutgerinnung blockieren das Thrombin (Faktor IIa, wobei das "a" für die aktive Form eines Gerinnungsfaktors steht) und den Faktor Xa.
Heparin wirkt dabei indirekt über den Stoff Antithrombin III im Blut (AT III, siehe auch unten). Dieser bremst Gerinnungsvorgänge. Andere Stoffe im Blut können kleine Blutgerinnsel wieder auflösen (zum Beispiel der Stoff Plasmin).

Typische Medikamente zur Blutverdünnung und ihre Einsatzgebiete

– Medikamente zur Hemmung der Plättchenaggregation

Wirkstoffe, die das Verklumpen der Blutplättchen vermindern, heißen Thrombozytenaggregationshemmer. Ihr Haupteinsatzgebiet ist die Vorbeugung von Blutgerinnseln im Bereich der Schlagadern (Arterien). Angebracht ist diese Behandlung bei Menschen mit einer bekannten Arteriosklerose, also einer Verkalkung der Schlagadern. Betroffen sind häufig die Herzkranzgefäße, die Gehirngefäße oder die Beingefäße.

Bei Arteriosklerose können sich an eingerissenen Plaques Blutgerinnsel bilden

W&B/Astrid Zacharias

Der verbreitetste dieser Wirkstoffe ist Acetylsalicylsäure (ASS), die vor allem auch aus der Kopfschmerzbehandlung bekannt ist. Zur wirksamen Hemmung der Verklumpung von Blutplättchen sind mit 75 bis 100 Milligramm deutlich geringere Wirkstoffmengen notwendig als zur Schmerzbehandlung. (Eine Schmerztablette enthält in der Regel ungefähr 500 Milligramm ASS.)
Weitere Substanzen sind Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor. Sie kommen vorwiegend zur Behandlung nach einem Herzinfarkt und/oder nach Implantation von Gefäßstützen (Stents) in die Herzkranzgefäße gemeinsam mit ASS zum Einsatz. Diese Behandlung heißt "doppelte Plättchenhemmung". Die Auswahl des genauen Wirkstoffes und die Dauer der Behandlung legt der Arzt abhängig von den Umständen des Einzelfalles fest.

Hemmstoffe der plasmatischen Blutgerinnung

Lange Zeit waren Heparin und Vitamin-K-Gegenspieler (Phenprocoumon, Warfarin) die einzigen Substanzen, die zur Hemmung der plasmatischen Gerinnung zur Verfügung standen. In den letzten Jahren wurden die Wirkstoffe Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban entwickelt. Für einige Menschen, bei denen eine dauerhafte Blutverdünnung notwendig ist, können diese Substanzen eine Erleichterung des Alltags bringen.

– Heparin und niedermolekulare Heparine

Hauptanwendungsbereich für diese Wirkstoffgruppe ist die Thromboseprophylaxe nach Operationen. Daneben kommen sie auch in der Therapie nach Venenthrombosen oder Lungenembolien zum Einsatz.

Schon seit langer Zeit verwendete man den Wirkstoff Heparin zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen und Embolien. In den letzten Jahrzehnten spielen zunehmend die sogenannten niedermolekularen Heparine eine Rolle für diese Anwendungsbereiche. Bekannte Wirkstoffe sind Enoxaparin, Certoparin, Tinzaparin und andere. Diese Substanzen hemmen die Blutgerinnung, indem sie als  Gegenspieler des aktivierten Gerinnungsfaktors X (Xa) fungieren. Voraussetzung  für ihre Wirksamkeit ist ein körpereigener Gerinnungshemmer, das AT III.

Die niedermolekularen Heparine haben für viele Anwendungsbereiche Vorteile gegenüber dem Heparin. Dazu zählen eine verbesserte Wirksamkeit, eine vereinfachte Anwendung und weniger Blutungskomplikationen. Daher haben sie das ursprüngliche Heparin über weite Strecken ersetzt. Sie entfalten ihre Wirkung kurz nachdem sie in das Fettgewebe unter der Haut injiziert wurden ("Bauchspritzen"). Zur Vorbeugung von Thrombosen ist einmal am Tag eine Spritze nötig, zur Behandlung einer Thrombose zweimal am Tag. Die Dosis pro Spritze wird je nach medizinischem Grund angepasst.

Heparinspritzen können geschulte Patienten auch selbst anwenden

W&B/Frank Boxler

Es gibt auch Anlässe, bei denen Ärzte Heparin in die Vene verabreichen können, zum Beispiel bei bestimmten Formen des Herzinfarktes.

Für eine dauerhafte Blutverdünnung oder eine Behandlung über längere Zeit sind jedoch Gerinnungshemmer notwendig, die der Betroffene in Form von Tabletten einnehmen kann.

Wann ist eine dauerhafte Blutverdünnung notwendig?

Notwendig ist eine solche Behandlung bei verschiedenen Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems:

  • Die wohl häufigste Ursache ist ein dauerhaftes Vorhofflimmern. Diese Herzrhythmusstörung geht ohne eine Blutverdünnung oft mit einem erheblichen Risiko für Schlaganfälle einher.
  • Auch nach dem Einsetzen von mechanischen Herzklappen ist eine Hemmung der Blutgerinnung wichtig.  
  • Nach einer Thrombose oder Lungenembolie ist eine Blutverdünnung über mehrere Monate, manchmal auch Jahre notwendig, um der Bildung von weiteren Gerinnseln vorzubeugen. Die Dauer der Behandlung hängt von der individuellen Ausprägung des Krankheitsbildes ab. Nach wiederholten Thromboembolien empfehlen Experten je nach Umständen eine dauerhafte Behandlung mit Gerinnungshemmern.

– Cumarine (Phenprocoumon, Warfarin)

Die Vitamin-K-Gegenspieler Warfarin und das in Deutschland hauptsächlich gebräuchliche Phenprocoumon sind wohl die bekanntesten Wirkstoffe zur Blutverdünnung. Schon seit den vierziger Jahren haben sie einen festen Stellenwert als Gerinnungshemmer in der Medizin. Sie unterdrücken dosisabhängig die Bildung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in der Leber. Bis vor wenigen Jahren waren sie die einzigen Wirkstoffe, die für eine Blutverdünnung in Tablettenform zur Verfügung standen. Sie sind für alle der oben genannten Anwendungsgebiete zugelassen.

  • Die gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon setzt erst einige Zeit nach dem Beginn der Behandlung ein, wenn die vorhandenen Gerinnungsfaktoren verbraucht oder abgebaut sind und dann entsprechend weniger Nachschub aus der Leber kommt. Ebenso dauert es mehrere Tage, bis nach dem Absetzen von Phenprocoumon die Gerinnungsfaktoren wieder in ihrer normalen Menge nachgebildet wurden.
  • Die Zufuhr von Vitamin K kann die Erholung der Gerinnungsfunktion beschleunigen. In Notfällen besteht die Möglichkeit, aus Spenderblut hergestellte Konzentrate von Gerinnungsfaktoren zu verabreichen.
  • Die Wirkung von Phenprocoumon muss der Arzt in regelmäßigen Abständen durch die Messung des sogenannten INR-Wertes überprüfen. Unter bestimmten Voraussetzungen können Betroffene den Gerinnungswert auch selbst messen und nach einer Schulung die Dosis entsprechend anpassen.
  • Besonders Vitamin-K-haltige Nahrungsmittel können einen Einfluss auf die Wirkung von Phenprocoumon haben.
  • Eine Vielzahl von anderen Medikamenten kann die Wirkung ebenfalls verstärken oder abschwächen.

Wird im EKG Vorhofflimmern nachgewiesen, besteht wegen der erhöhten Gefahr von Gerinnselbildungen Handlungsbedarf

W&B/Jörg Neisel

– Neue orale Gerinnungshemmer

Seit wenigen Jahren stehen neue Gerinnungshemmer in Tablettenform (orale Wirkstoffe) zur Verfügung. Rivaroxaban und Apixaban sind Hemmstoffe des aktivierten Faktor X (Xa). Dabigatran hemmt Thrombin (Faktor IIa). Sie entfalten ihre Wirkung wenige Stunden nach der Tabletteneinnahme.

Die Vorteile dieser Substanzen sind vor allem folgende:

  • Die Wirkung ist besser steuerbar als bei Vitamin-K-Gegenspielern. Sie beginnt bald nach der Einnahme des Wirkstoffes und endet bald nach der Unterbrechung der Behandlung wieder.
  • Nahrungsmittel haben keine Auswirkung auf die Wirkung.
  • Es sind keine routinemäßigen Laborkontrollen zur Behandlung notwendig.

Zugelassen sind die neuen Wirkstoffe für folgende Anwendungsgebiete:

  • Vorhofflimmern mit erhöhtem Risiko für einen Schlaganfall oder eine Embolie ohne Beteiligung der Herzklappen.
  • Thromboseprophylaxe nach Hüft- und Kniegelenksersatz.
  • Rivaroxaban ist zusätzlich noch zur Behandlung von tiefen Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien zugelassen.
  • Nachteile der neuen Gerinnungshemmer im Vergleich zu den Cumarinen sind:
  • Sie bergen ein erhöhtes Risiko für eine Überdosierung und damit ein erhöhtes Blutungsrisiko bei einer eingeschränkten Funktion der Nieren (Dabigatran) oder der Leber (Rivaroxaban, Apixaban). Der Arzt wird prüfen, ob der Einsatz dann infrage kommt und in welcher Dosis.
  • Es gibt kein direktes Gegenmittel im Falle einer Blutung.

Vitamin-K-Antagonisten oder neue Gerinnungshemmer zur Blutverdünnung?

Eine allgemeingültige Antwort auf diese Frage gibt es nicht. Es erscheint ratsam, eine Behandlung mit Phenprocoumon weiterzuführen, bei der ohne größere Schwankungen eine stabile Gerinnungshemmung zu erreichen ist. In Situationen, in denen die Einstellung mit Phenprocoumon schwierig ist, kann der Arzt unter Beachtung der Risikofaktoren (unter anderem Einschränkung der Nieren- oder Leberfunktion) eine Umstellung auf die neuen Substanzen erwägen.

Was müssen Sie beachten, wenn Sie gerinnungshemmende Medikamente einnehmen?

Es versteht sich von selbst, dass unter der Behandlung mit allen gerinnungshemmenden Medikamenten ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht. Im Alltag macht sich das häufig nicht sofort bemerkbar, denn die Medikamente heben ja die Blutgerinnung nicht komplett auf, sondern sie schwächen sie nur ab. Allerdings kommt es auch unter einer korrekten Dosierung zu verstärkten oder verlängerten Blutungen bei Verletzungen. Wenn Sie gerinnungshemmende Medikamente einnehmen, sind daher bestimmte Vorsichtsmaßnahmen wichtig.

  • Tragen Sie immer einen Ausweis in Ihrem Portemonnaie, aus dem hervorgeht, dass Sie einen Gerinnungshemmer einnehmen, was der Grund dafür ist, welcher es ist und in welcher Dosis.
  • Informieren Sie alle behandelnden Ärzte darüber, dass Sie gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Das ist vor allem dann wichtig, wenn Operationen, Katheteruntersuchungen, Magen-Darm-Spiegelungen oder auch Zahnbehandlungen anstehen. Unter Umständen ist vor der Behandlung eine Änderung der Blutverdünnung notwendig.
  • Es gibt zahlreiche Medikamente, die zu einer Veränderung der Wirkung von gerinnungshemmenden Medikamenten führen, bei Phenprocoumon oder Warfarin beispielsweise mehrere Antibiotika. Einige von ihnen können das Blutungsrisiko erheblich erhöhen. Eventuell werden zusätzliche Untersuchungen wie das mehrmalige Bestimmen des INR-Wertes nötig.
    Auch freiverkäufliche Medikamente können die Wirkung beeinflussen. Fragen Sie daher vor der Einnahme weiterer Medikamente Ihren Arzt oder Apotheker nach möglichen Wechselwirkungen und beachten Sie die Packungsbeilage.

Insbesondere für die Einnahme von Phenprocoumon und die neuen oralen Gerinnungshemmer gelten folgende Hinweise:

  • Lassen Sie sich keine Spritzen in den Gesäßmuskel oder in Gelenke geben.
  • Ändern Sie nie ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt die Dosis der Tabletteneinnahme. Sowohl eine Unterdosierung als auch eine Überdosierung einer Blutverdünnung kann schwerwiegende Folgen haben.
  • Während einer Behandlung mit blutverdünnenden Medikamenten sollte man Sportarten vermeiden, die mit einem erhöhten Verletzungsrisiko einhergehen, zum Beispiel Skifahren. Das gilt insbesondere, wenn bei bestimmten Erkrankungen Kombinationen aus verschiedenen gerinnungshemmenden Medikamenten notwendig sind.
  • Wenden Sie sich unverzüglich an Ihren Arzt oder an das nächste Krankenhaus, wenn Sehstörungen, plötzliche Wortfindungsstörungen, Lähmungserscheinungen oder Kopfschmerzen auftreten.
  • Dasselbe gilt auch, wenn es zu spontanen Blutungen kommt (Blutungen ohne vorangegangene Verletzung), zu einem Blutabgang über den Urin oder aus dem Enddarm oder wenn nach einer Verletzung eine Blutung trotz Druckverband nicht zum Stillstand kommt.

Prof. Dr. Sebastian Schellong

W&B/Privat

Beratender Experte: Prof. Dr. med. Sebastian Schellong, Facharzt für Innere Medizin, Schwerpunkte Angiologie und Hämostaseologie, Chefarzt der Herz-Kreislauf-Klinik des Krankenhauses Dresden-Friedrichstadt, Mitglied der deutschen Gesellschaft für Angiologie

Quellen:

1. Neue Antikoagulanzien in der Therapie des Vorhofflimmerns, Fortbildungsveranstaltung der AKdÄ in Kooperation mit der ÄK Sachsen und der KV Sachsen, Stand Oktober 2013. Online: www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS/2013/Neue-Antikoagulantien.pdf (Abgerufen am 09.12.2013)

2. Pressemitteilung zum Patientenvortrag Leben mit Blutverdünnern vom 10.04.2010. Online: www.dga-gefaessmedizin.de/fileadmin/user_upload/PDFs/PM.Gerinnungshemmer.pdf (Abgerufen am 05.12.2013)

3. Patienteninformation des Universitätsherzzentrums Freiburg, Bad Krozingen zur Gerinnungshemmung. Online: www.herzzentrum.de/UHZ/pdf/gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf (Abgerufen am 05.12.2013)

4. Empfehlungen für die Begleittherapie nach Stentimplantation. Online: www.unimedizin-mainz.de/fileadmin/kliniken/m2/Dokumente/download/arzt_info/leitlinien_therapieschemata/stent-empf_2011_2.pdf (Abgerufen am 06.12.2013)

5. Gawaz M, Geisler T, Update orale Plättchenhemmer. In: Kardiologie 2012, 6:195-209. Online: http://leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (Abgerufen am 06.12.2013)

6. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Angiologie, Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie, AWMF-Leitlinen-Register Nr. 065/002. Online: www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien (Abgerufen 09.12.2013)

7. Alban S. Pharmakologie der Heparine und der direkten Antikoagulanzien. In: Hämostaseologie 2008; 28: 400 – 420


Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.




Bildnachweis: W&B/Frank Boxler, W&B/Astrid Zacharias, W&B/Fotolia, W&B/Privat, W&B/Jörg Neisel, W&B/ Bernhard Huber
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